Caso I.V. vs. Bolivia (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas)
Sentencia del 30-11-2016
En http://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/seriec_329_esp.pdf>.

1. Antecedentes del caso: el 1° de julio de 2000, la señora I.V. ingresó al Hospital de la Mujer de La Paz luego de que se le produjera una ruptura espontánea de membranas a la semana 38.5 de gestación. Debido a que el médico tratante constató que ella había tenido una cesárea previa, que no había trabajo de parto y que el feto se encontraba en situación transversa, decidió realizarle una cesárea, en cuyo transcurso se verificó la presencia de múltiples adherencias a nivel del segmento inferior del útero. Después de que el neonatólogo se llevó a la recién nacida, se le realizó a I.V. una ligadura de las trompas de Falopio. Ambos procedimientos quirúrgicos fueron realizados encontrándose la paciente bajo anestesia epidural.

I.V. sostuvo que nunca fue consultada de manera previa, libre e informada respecto de la esterilización, sino que se enteró de que había perdido su capacidad reproductiva permanentemente al día siguiente de practicada la misma cuando el médico residente se lo comunicó.

El Estado rechazó dichos alegatos y señaló que I.V. había prestado su consentimiento de manera verbal durante la cirugía.

Tras los hechos y los reclamos presentados por I.V., se realizaron tres auditorías, se pronunció el Tribunal de Ética del Colegio Médico Departamental de La Paz, se inició un proceso administrativo ante la Unidad de Asesoría Jurídica del Servicio Departamental de Salud de La Paz y se llevó a cabo un proceso penal por el delito de lesiones, que terminó con la extinción de la acción penal. A pesar de las diversas actuaciones estatales a raíz de los reclamos de la señora I.V., ninguna persona ha sido declarada responsable disciplinaria, administrativa o penalmente por la esterilización no consentida a la que fue sometida I.V., quien tampoco ha sido reparada civilmente por causa de la decisión que extinguió la acción penal.

2. Sentencia: se declara internacionalmente responsable al Estado Plurinacional de Bolivia por la violación de los derechos a la integridad personal, a la libertad personal, a la dignidad, a la vida privada y familiar, de acceso a la información y a fundar una familia, reconocidos en los arts. 5.1, 7.1, 11.1, 11.2, 13.1 y 17.2 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Convención Americana), en relación con las obligaciones de respetar y garantizar esos derechos y de no discriminar contenidas en el art. 1.1 de la misma, así como por no cumplir con sus obligaciones bajo el art. 7.a) y b) de la Convención de Belém do Pará, en perjuicio de I.V.

Se declara internacionalmente responsable al Estado Plurinacional de Bolivia por la violación del derecho a la integridad personal, reconocido en el art. 5.1 y 5.2 de la Convención Americana, en relación con la obligación de respetar los derechos y libertades, contenida en el art. 1.1 de la misma, en perjuicio de I.V.

Se declara internacionalmente responsable al Estado Plurinacional de Bolivia por la violación de los derechos a las garantías judiciales y protección judicial, reconocidos en los arts. 8.1 y 25.1 de la Convención Americana, en relación con las obligaciones de respetar y garantizar esos derechos y de no discriminar contenidas en el art. 1.1 de la misma, así como por no cumplir con sus obligaciones bajo el art. 7.b), c), f) y g) de la Convención de Belém do Pará, en perjuicio de I.V. 

Fondo

2.1. La controversia central del presente caso consiste en determinar si la ligadura de las trompas de Falopio practicada a I.V. el 1° de julio de 2000 en Bolivia por un funcionario público en un hospital estatal fue contraria a las obligaciones internacionales del Estado. El aspecto cardinal a dilucidar es si dicho procedimiento se llevó a cabo habiendo obtenido el consentimiento informado de la paciente bajo los parámetros establecidos en el derecho internacional para este tipo de actos médicos al momento de los hechos. Tal consentimiento es una condición sine qua non para la práctica médica, la cual se basa en el respeto de la autonomía y la libertad del paciente para tomar sus propias decisiones de acuerdo con su plan de existencia.

2.2. Existe una especial relación entre el médico y el paciente, caracterizada por la asimetría en el ejercicio del poder que el médico asume en razón de su conocimiento profesional especializado y del control de la información que conserva. Esta relación de poder se encuentra gobernada por ciertos principios de la ética médica, principalmente los principios de autonomía del paciente, beneficencia, no maleficencia y justicia. Siendo el médico una persona que actúa también bajo sus propias convicciones y preferencias, es plausible que algunos de sus actos puedan entrar en contradicción con los planes de vida de los pacientes. Es por ello que el principio de autonomía adquiere vital importancia en el ámbito de la salud, como una regla que instaura un equilibrio adecuado entre la actuación médica benéfica y el poder decisorio que retiene el paciente como sujeto moral autónomo, a fin de no incurrir en acciones de corte paternalista en las que el paciente sea instrumentalizado para evitarle un daño en su salud. El consentir de manera informada respecto a la procedencia de una intervención médica con consecuencias permanentes en el aparato reproductivo, como es la ligadura de las trompas de Falopio, pertenece a la esfera autónoma y de la vida privada de la mujer, la cual podrá elegir libremente los planes de vida que considere más apropiados, en particular, si desea o no mantener su capacidad reproductiva, el número de hijos que desea tener y el intervalo entre estos.

La obligación de obtener el consentimiento informado significa el establecimiento de límites a la actuación médica y la garantía de que estos límites sean adecuados y efectivos en la práctica, para que ni el Estado ni terceros actúen mediante injerencias arbitrarias en la esfera de la integridad personal o privada de los individuos.

2.3. La regla del consentimiento informado se relaciona con el derecho de acceso a la información en materia de salud, debido a que el paciente solo puede consentir de manera informada si ha recibido y comprendido información suficiente que le permita tomar una decisión plena. En la esfera de la salud, el carácter instrumental del derecho de acceso a la información es un medio esencial para la obtención de un consentimiento informado y, por ende, para la realización efectiva del derecho a la autonomía y libertad en materia de salud reproductiva.

2.4. Desde el punto de vista del derecho internacional, el consentimiento informado es una obligación que ha sido establecida en el desarrollo de los derechos humanos de los pacientes, el cual constituye no solo una obligación ética, sino también jurídica del personal de la salud, quienes deben considerarlo como un elemento constitutivo de la experticia y buena práctica médica a fin de garantizar servicios de salud accesibles y aceptables.

2.5. El concepto del consentimiento informado consiste en una decisión previa de aceptar o someterse a un acto médico en sentido amplio, obtenida de manera libre, es decir, sin amenazas ni coerción, inducción o alicientes impropios, manifestada con posterioridad a la obtención de información adecuada, completa, fidedigna, comprensible y accesible, siempre que esta información haya sido realmente comprendida, lo que permitirá el consentimiento pleno del individuo.

2.6. Los elementos que conforman el consentimiento informado, y que se encontraban vigentes al momento de los hechos del presente caso, son: (i) el carácter previo: siempre debe ser otorgado antes de cualquier acto médico, sin perjuicio de lo cual existen excepciones, v. gr. cuando la persona no puede brindar su consentimiento, o en casos de urgencia o emergencia ante un grave riesgo para la vida o salud del paciente. La ligadura de las trompas de Falopio no puede ser caracterizada como un procedimiento de urgencia o emergencia de daño inminente, de modo tal que esta excepción no es aplicable; (ii) la libertad en la manifestación del consentimiento: el consentimiento debe ser brindado de manera libre, voluntaria, autónoma, sin presiones de ningún tipo, incondicionada, no coercitiva, y carente de amenazas o desinformación. Tampoco puede ser inducido ni derivado de algún incentivo inapropiado. El consentimiento no podrá reputarse libre si es solicitado a la mujer cuando no se encuentra en condiciones de tomar una decisión plenamente informada por encontrarse en situaciones de estrés y vulnerabilidad, inter alia, como durante o inmediatamente después del parto o de una cesárea. Se advierte que la libertad de una mujer puede verse socavada por motivos de discriminación en el acceso a la salud; por las diferencias en las relaciones de poder respecto del esposo, de la familia, de la comunidad y del personal médico; por la existencia de factores de vulnerabilidad adicionales, y debido a la existencia de estereotipos de género y de otro tipo en los proveedores de salud. La raza, la discapacidad o la posición socio-económica no pueden ser un fundamento para limitar la libre elección de la paciente sobre la esterilización ni obviar la obtención de su consentimiento; (iii) el carácter personal: el consentimiento debe ser brindado por la persona que accederá al procedimiento. Para casos de esterilización, por la naturaleza y las consecuencias graves en la capacidad reproductiva, en relación con la autonomía de la mujer, la cual a su vez implica respetar su decisión de tener hijos o no y las circunstancias en que quiera tenerlos, solo ella será la persona facultada para brindar el consentimiento, y no terceras personas, por lo que no se deberá solicitar la autorización de la pareja ni de ninguna otra persona para la realización de una esterilización; y (iv) la adecuación de la información: el consentimiento debe ser pleno e informado, de modo que solo pueda ser obtenido luego de haber recibido información adecuada, completa, fidedigna, comprensible y accesible, y luego de haberla entendido cabalmente. Así, los prestadores de salud deberán informar, al menos, sobre la evaluación de diagnóstico; el objetivo, método, duración probable, beneficios y riesgos esperados del tratamiento propuesto; los posibles efectos desfavorables del tratamiento propuesto; las alternativas de tratamiento, incluyendo aquellas menos intrusivas, y el posible dolor o malestar, riesgos, beneficios y efectos secundarios del tratamiento alternativo propuesto; las consecuencias de los tratamientos, y lo que se estima ocurrirá antes, durante y después del tratamiento. Con el fin de que la información pueda ser cabalmente entendida, el personal de salud deberá tener en cuenta las particularidades y necesidades del paciente, v. gr. su cultura, religión, estilos de vida, nivel de educación, y garantizar un plazo razonable de reflexión. En los procesos de obtención del consentimiento informado para esterilizaciones femeninas, la obligación de brindar información conlleva un deber reforzado debido a su naturaleza y entidad, y en ese sentido se debe advertir que constituye un método permanente, los riesgos o potenciales efectos secundarios, la existencia de una tasa mensurable de fallas como cualquier método de esterilización y las consecuencias si se declina el tratamiento, así como también comunicar la existencia de métodos anticonceptivos alternativos menos intrusivos. Asimismo, es preciso advertir que no es un método de urgencia o emergencia.

2.7. Respecto de la regulación interna, en la época de los hechos, el consentimiento informado en relación con intervenciones quirúrgicas de esterilización femenina en Bolivia se encontraba regulado en dos normas específicas: la Norma Boliviana de Salud NB–SNS–04–97 (“Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria para Mujeres en Alto Riesgo Reproductivo”), aprobada por la Secretaría Nacional de Salud en agosto de 1997 (en adelante, “norma boliviana de 1997”), y la Norma Boliviana de Salud MSPS-98 (“Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria. Oclusión Tubárica Bilateral en Riesgo Reproductivo”), aprobada por el Ministerio de Salud y Previsión Social en noviembre de 1998 (en adelante, “norma boliviana de 1998”).

Analizada tal normativa, se concluye que era equívoca, imprecisa e, incluso, contradictoria. Por un lado, se aseguraba el consentimiento informado por escrito y, por el otro, se preveían situaciones en las cuales, “por decisión médica y ante casos graves”, la esterilización podía llevarse a cabo, sin que quedara claramente establecido cuáles supuestos serían estos. Ni siquiera el propio personal de salud tenía claridad respecto a qué norma se debía aplicar en el caso de I.V.

La existencia de una regulación clara y coherente respecto de las prestaciones de servicios de salud es imprescindible para garantizar la salud sexual y reproductiva, y establecer las correspondientes responsabilidades por la provisión de este servicio. Una normativa que regule el acceso a la información de métodos de planificación familiar y de salud sexual y reproductiva, y que asegure la obtención del consentimiento informado y los elementos que se deben respetar para su validez contribuye a la prevención de violaciones de derechos humanos de las mujeres.

El supuesto por el cual la señora I.V. fue sometida a una esterilización se podría haber entendido como regulado bajo las normas bolivianas de 1997 y 1998, que requerían un consentimiento firmado por escrito. La decisión de practicar la ligadura de las trompas a la señora I.V. se adoptó durante la cirugía, no existiendo ninguna constancia de que ella hubiera otorgado el consentimiento por algún medio escrito. Sin embargo, el propio Estado alegó que estas normas eran inaplicables al caso bajo examen, porque la esterilización no fue solicitada de forma voluntaria, sino que respondía a un criterio médico.

Por consiguiente, a pesar de la existencia de normativa general en cuanto al consentimiento informado, el Estado de Bolivia no adoptó medidas de prevención suficientes para que el personal de salud garantizara a I.V. su derecho a tomar sus propias decisiones sobre su salud reproductiva y los métodos anticonceptivos que mejor se ajustaban a su proyecto de vida, de modo tal que no fuera sometida a una esterilización sin su consentimiento previo, libre, pleno e informado. Siendo así, el Estado no adoptó las medidas preventivas regulatorias necesarias que establecieran con claridad la obligación médica de obtener el consentimiento en casos como el de I.V. y faltó, por tanto, a su deber de actuar con debida diligencia para prevenir que ocurra una esterilización no consentida o involuntaria.

2.8. En cuanto al deber de respeto y la obtención del consentimiento, se estima que tanto en el supuesto de la inexistencia de un consentimiento, como en el supuesto de la obtención de un consentimiento verbal durante la cirugía de I.V., el médico incumplió su deber de obtener un consentimiento previo, libre, pleno e informado, como lo requiere la Convención Americana. Por un lado, se observa que el accionar del médico no se ajustó a las exigencias convencionales, en tanto no obtuvo el consentimiento de I.V. antes de realizar dicho acto médico, que, como se dijo, no tenía el carácter de urgencia o emergencia médica debido a que no se encontraba la paciente en una situación de riesgo inminente para su vida. Por otro lado –si se considera que el consentimiento fue brindado por I.V. de manera previa y verbal en el quirófano–, se estima que la paciente se encontraba en una situación que no permitía asegurar la manifestación de voluntad libre y plena, lo cual impidió que pudiera obtenerse un consentimiento válido. Adicionalmente, se estima que la información brindada a I.V. fue presentada en un momento indebido y de manera inoportuna, cuando se encontraba en la mesa de operaciones luego de haber sido sometida a una cesárea. Si bien el personal médico brindó información básica a I.V. respecto del procedimiento efectuado, las circunstancias del caso no permitieron que esta fuera completa y adecuada, ni que abarcara temas fundamentales y necesarios como la explicación clara de métodos anticonceptivos alternativos y menos intrusivos para lograr el objetivo de impedir un embarazo futuro de riesgo, por lo cual I.V. no contó con la oportunidad de reflexionar y comprender cabalmente las consecuencias de su decisión en el marco de la situación en la que se encontraba y sobre la base de lo comunicado por los médicos. La información sobre su potencial muerte si no se sometía a una esterilización y se presentaba un embarazo futuro fue expuesta en un momento de extrema vulnerabilidad y estrés, lo cual pudo haber contribuido a la eventual aceptación de una esterilización en un escenario de coerción, intimidación y profundo temor por su vida.

La decisión sobre la realización de la ligadura de las trompas se trataba de una decisión dentro de la esfera más íntima de I.V. Por ello, la decisión de someterse a este método anticonceptivo quirúrgico, y no a otros menos intrusivos, le correspondía únicamente a ella, no al médico ni a su esposo, con base en su derecho a la autonomía y libertad reproductiva. En este sentido, aunque es positivo hacer partícipe de esa decisión a la pareja de I.V., si ella así lo hubiera deseado, ello no implica que el consentimiento pueda ser otorgado ni ratificado por este, a quien se intentó localizar con el fin de que ratificara un presunto consentimiento verbal supuestamente emitido previamente por I.V. en el quirófano. Sumado a esto, el formulario de autorización firmado por el esposo de I.V. para que esta se sometiera a una intervención de cesárea de ninguna manera implica la autorización ni el consentimiento para el sometimiento a una ligadura de las trompas. Por lo dicho, el consentimiento verbal otorgado por I.V. fue contrario a los criterios convencionales.

Por lo expuesto, se concluye que I.V. no manifestó su consentimiento previo, libre, pleno e informado con el fin de someterse a la intervención quirúrgica de ligadura de las trompas de Falopio y, por ende, fue sometida a una esterilización no consentida o involuntaria. Ello significó una afectación e intromisión en su cuerpo, la pérdida permanente de su capacidad reproductiva y la vulneración de su autonomía en las decisiones relacionadas con su salud sexual y reproductiva. También generó la anulación de su derecho a tomar libremente todas aquellas decisiones relativas a su cuerpo y capacidad de reproducción, perdiendo en forma completa el control sobre sus decisiones más personales e íntimas. Asimismo, vulneró valores y aspectos esenciales de la dignidad y vida privada de I.V., al consistir dicha esterilización en una intromisión en su autonomía y libertad reproductiva, y una injerencia arbitraria y abusiva en su vida privada, violando su derecho de decisión referente a la cantidad de hijos que quería tener y al espaciamiento de los mismos, y a fundar una familia a través de su derecho a procrear. Por todo ello, el Estado violó los derechos a la integridad personal, a la libertad personal, a la dignidad, a la vida privada y familiar, de acceso a la información y a fundar una familia, en perjuicio de I.V.

2.9. Se destaca la gravedad de esta violación a los derechos de las mujeres, porque es necesario visibilizar prácticas como las verificadas en este caso que pueden esconder estereotipos de género negativos o perjudiciales asociados a los servicios de atención en salud y conllevar a legitimar, normalizar o perpetuar esterilizaciones no consentidas que afectan de forma desproporcionada a las mujeres. En este caso, la decisión médica de practicar la esterilización a I.V. sin su consentimiento previo, libre, pleno e informado estuvo motivada por una lógica de cuidado paternalista y bajo la preconcepción de que la esterilización debía realizarse mientras I.V. se encontraba en una cirugía de cesárea, a pesar de que su caso no revestía el carácter de una urgencia o emergencia médica, debido a que se partía de la idea de que ella no tomaría decisiones confiables en el futuro para evitar un nuevo embarazo. El médico actuó, de esta manera, en clave paternalista injustificada, al no reconocerla como un agente moral capaz de tomar decisiones y considerar que, de acuerdo a su criterio médico, debía proteger a I.V. tomando la decisión que consideraba pertinente, sin brindarle a ella la oportunidad de sopesar las opciones que tenía a su disposición y anulando su capacidad de decidir con base en su autonomía. Además, el médico actuó con la lógica del estereotipo según el cual I.V. era la única responsable de la anticoncepción de la pareja. El hecho de que no se le haya, por ejemplo, mencionado la alternativa de que su esposo podría ser quien posteriormente se sometiera a una vasectomía demuestra una visión de I.V. por parte del médico como aquella que cumple un rol principal en la reproducción. En este sentido, se interpreta que el médico actuó con base en estereotipos de género frecuentemente aplicados a las mujeres en el sector salud, ante la desconfianza de su poder decisorio.

2.10. En lo que se refiere a la obligación de no discriminar, se advierte que la libertad y autonomía de las mujeres en materia de salud sexual y reproductiva ha sido históricamente limitada, restringida o anulada sobre la base de estereotipos de género negativos y perjudiciales. Ello se ha debido a que se ha asignado social y culturalmente a los hombres un rol preponderante en la adopción de decisiones sobre el cuerpo de las mujeres y a que las mujeres son vistas como el ente reproductivo por excelencia. El fenómeno de la esterilización no consentida está marcado por estas secuelas de las relaciones históricamente desiguales entre las mujeres y los hombres. Aunque la esterilización es un método utilizado como anticonceptivo tanto por mujeres como por hombres, las esterilizaciones no consentidas afectan de forma desproporcionada a las mujeres exclusivamente. Por otra parte, el hecho de que las mujeres son el sexo con capacidad biológica de embarazo y parto las expone a que durante una cesárea sea frecuente la ocurrencia de esterilizaciones sin consentimiento al excluirlas del proceso de adopción de decisiones informadas sobre su cuerpo y salud reproductiva bajo el estereotipo perjudicial de que son incapaces de tomar tales decisiones de forma responsable. En razón de lo anterior, opera la protección estricta del art. 1.1 de la Convención por motivos de sexo y género –pues las mujeres tradicionalmente han sido marginadas y discriminadas en esta materia–, por lo cual se examina el caso bajo un escrutinio estricto.

Se advierte que la ligadura de las trompas de Falopio practicada a I.V. como método anticonceptivo en principio podría haber tenido un fin no solo legítimo, sino incluso imperioso, en tanto era idónea para proteger su salud y eventualmente su vida frente a un riesgo de futuro embarazo, ya que se la privaba de forma permanente de su capacidad reproductiva. Sin embargo, no era estrictamente necesaria, pues el mismo objetivo podría haber sido logrado con medidas menos lesivas de su autonomía y libertad reproductiva e invasivas de su vida privada y familiar. La esterilización practicada anuló de forma discriminatoria el poder decisorio de I.V. y su autonomía, ya que el médico consideró únicamente su propio criterio y no tuvo en cuenta los deseos y necesidades específicas de su paciente. En este sentido, el médico realizó una intervención médica paternalista injustificada toda vez que, al cercenarle su capacidad reproductiva sin su consentimiento previo, libre, pleno e informado, restringió de forma grave la autonomía y libertad de I.V. para tomar una decisión sobre su cuerpo y salud reproductiva, y realizó una injerencia abusiva sobre su vida privada y familiar, motivada por el ánimo de evitar un daño a su salud en el futuro, sin consideración de su propia voluntad y con consecuencias graves en su integridad personal por el hecho de ser mujer.

2.11. En cuanto a la solicitud de determinar también si se verificó una discriminación múltiple, se puede decir que la esterilización sin consentimiento es un fenómeno que en diversos contextos y partes del mundo ha tenido un mayor impacto en mujeres que son parte de grupos con una mayor vulnerabilidad a sufrir esta violación de derechos humanos, ya sea por su posición socio-económica, raza, discapacidad o vivir con el VIH. En el presente caso, I.V. tuvo acceso a los servicios públicos de salud del Estado boliviano, aunque la atención brindada desconoció los elementos de accesibilidad y aceptabilidad. A pesar de ello, no se desprende de los hechos de este caso que la decisión de practicar la ligadura de las trompas de Falopio a I.V. haya obedecido a su origen nacional, condición de refugiada o posición socio-económica.

2.12. La esterilización no consentida o involuntaria a la que fue sometida I.V. en un hospital público, bajo estrés y sin su consentimiento informado, le causó un grave daño físico y psicológico que implicó la pérdida permanente de su capacidad reproductiva, constituyendo una acto de violencia y discriminación contra ella. Por ello, el Estado incumplió su obligación de abstenerse de cualquier acción o práctica de violencia contra la mujer y velar por que las autoridades, sus funcionarios, personal y agentes e instituciones se comporten de conformidad con esta obligación.

Históricamente, el marco de protección contra la tortura y los malos tratos se ha desarrollado en respuesta a actos y prácticas que se verificaban principalmente en el marco de un interrogatorio en conexión con una averiguación o proceso por la comisión de un delito, así como en un contexto de privación de la libertad, como instrumento de castigo o intimidación. Sin embargo, la comunidad internacional ha ido reconociendo en forma progresiva que la tortura y otros tratos inhumanos también pueden darse en otros contextos de custodia, dominio o control en los cuales la víctima se encuentra indefensa, tales como en el ámbito de los servicios de salud y específicamente de la salud reproductiva. En esta línea, se destaca el rol trascendental que ocupa la discriminación al analizar la adecuación de las violaciones de los derechos humanos de las mujeres a la figura de la tortura y los malos tratos desde una perspectiva de género.

Al analizar la intensidad del sufrimiento padecido por I.V., se concluye que: (i) I.V. perdió su capacidad reproductiva de forma permanente, alterándose el funcionamiento de sus órganos reproductivos; (ii) I.V. tuvo además consecuencias físicas que hicieron que debiera realizarse una intervención quirúrgica posteriormente porque le diagnosticaron restos placentarios en la cavidad endometrial; (iii) I.V. sufrió afectaciones psicológicas severas que requirieron de atención psiquiátrica, incluyendo sentimientos de angustia, frustración y culpa, así como una desvalorización de ella como mujer que le ha provocado sentimientos de vergüenza; (iv) la esterilización no consentida tuvo un efecto perjudicial en su vida privada, lo que llevó a la separación temporal de su esposo, situación que le provocó un dolor emocional; (v) la esterilización no consentida provocó afectaciones de diversa índole en su núcleo familiar y, en particular, en sus hijas, lo que le provocó un sentimiento de culpa; (vi) la esterilización no consentida provocó una carga económica sobre I.V. en cuanto a la atención médica posterior en un entorno que le generara confianza y búsqueda de justicia, y (vii) la ausencia de respuesta por parte del sistema judicial le generó un sentimiento de impotencia y frustración.

En suma, es evidente que la esterilización no consentida o involuntaria, con la consecuente imposibilidad para procrear, provocó en I.V. sufrimientos físicos y psíquicos perdurables, así como dolor emocional considerable, tanto a nivel personal, familiar y social.

Por todo lo anterior, se concluye que la esterilización no consentida o involuntaria a la que fue sometida I.V., en las circunstancias particulares de este caso que fueron expuestas, constituyó un trato cruel, inhumano y degradante contrario a la dignidad del ser humano.

2.13. En lo que se refiere al derecho de acceso a la justicia, la protección de los derechos de las mujeres a través del acceso a recursos oportunos, adecuados y efectivos para remediar estas violaciones de forma integral y evitar la recurrencia de estos hechos en el futuro resulta de suma relevancia si se toma en consideración que hoy en día, en el marco de la atención médica y el acceso a los servicios de salud, las mujeres siguen siendo vulnerables a sufrir violaciones a sus derechos sexuales y reproductivos, en la mayoría de los casos, a través de prácticas discriminatorias que son consecuencia de la aplicación de estereotipos en su perjuicio.

Asimismo, en el ámbito de los derechos sexuales y reproductivos, la necesidad de criminalizar ciertas violaciones a dichos derechos, así como la evaluación de los casos en que una investigación por la vía penal resulta conducente, debe responder a un escrutinio acucioso y ponderado de las circunstancias del caso, toda vez que algunos tipos penales pueden ser abiertamente incompatibles con las obligaciones en materia de derechos humanos en tanto limiten o denieguen el acceso a la atención en salud sexual y reproductiva.

La revisión de la práctica internacional evidencia que una gama de diversas medidas son consideradas adecuadas para remediar una esterilización no consentida, involuntaria, coercitiva o forzada, lo que va a depender de las circunstancias del caso y el contexto en que sucedieron los hechos. Ahora bien, resulta necesario afirmar que, si el consentimiento previo, libre, pleno e informado es un requisito ineludible para que una esterilización no sea contraria a los parámetros internacionales, debe también existir la posibilidad de reclamar ante las autoridades correspondientes en aquellos casos en que el médico no haya cumplido con este requisito ético y legal de la práctica médica, a fin de establecer las responsabilidades correspondientes y acceder a una indemnización. Dichas medidas deben incluir la disponibilidad y el acceso a recursos administrativos y jurisdiccionales para presentar reclamos en caso de que no se haya obtenido el consentimiento previo, libre, pleno e informado, y el derecho a que dichos reclamos sean examinados sin demora y de forma imparcial. Sostener lo contrario conduciría a negar el efecto útil de la regla del consentimiento informado.

En suma, existe un reconocimiento cada vez mayor de que las prácticas de esterilización no consentida, involuntaria, forzada o coercitiva no pueden quedar impunes, ya que lo anterior conduciría a perpetuar desde lo institucional estereotipos discriminatorios en el ámbito de la salud reproductiva que se basan en la creencia de que las mujeres no son personas competentes para la toma de decisiones sobre su cuerpo y salud. Ello no implica necesariamente que la vía penal sea exigible en todos los casos, pero que el Estado debe disponer de mecanismos accesibles para presentar reclamos que sean adecuados y eficaces para el establecimiento de responsabilidades individuales, ya sea en el ámbito disciplinario, administrativo o judicial, según corresponda, a fin de reparar a la víctima de forma adecuada.

La obligación de investigar por la vía penal y el correspondiente derecho de la presunta víctima o de los familiares no solo se desprende de las normas convencionales de derecho internacional imperativas para los Estados Parte, sino que también se deriva de la legislación interna que hace referencia al deber de investigar de oficio ciertas conductas ilícitas y de las normas que permiten que las víctimas o sus familiares denuncien o presenten querellas, pruebas o peticiones o cualquier otra diligencia, con la finalidad de participar procesalmente en la investigación penal con la pretensión de establecer la verdad de los hechos. Atendiendo a que en el presente caso se inició un proceso penal por el delito de lesiones y que la frustración procesal ha causado un perjuicio a la víctima, se analiza la conformidad de las actuaciones penales encaminadas a establecer la responsabilidad penal del médico por la esterilización no consentida de I.V. con la Convención Americana. El Estado tenía el deber de actuar con diligencia y adoptar las medidas pertinentes para evitar retrasos en la tramitación de los procesos, a fin de garantizar la pronta resolución del caso y prevenir que los hechos quedaran en una situación de impunidad. Al examinar las actuaciones del Estado en el proceso penal llevado a cabo por los hechos ocurridos, se verificaron una serie de obstáculos y falencias que socavaron la efectividad del proceso y llevaron a que se declarara la extinción de la acción penal luego de transcurridos cuatro años sin una decisión final. Consecuentemente, las autoridades no garantizaron un efectivo acceso a la justicia a I.V. para remediar las violaciones a sus derechos.

La ineficacia judicial frente a casos individuales de violencia contra las mujeres propicia un ambiente de impunidad que facilita y promueve la repetición de los hechos de violencia en general y envía un mensaje según el cual la violencia contra las mujeres puede ser tolerada y aceptada, lo que favorece su perpetuación y la aceptación social del fenómeno, el sentimiento y la sensación de inseguridad de las mujeres, así como una persistente desconfianza de estas en el sistema de administración de justicia. Dicha ineficacia o indiferencia constituye en sí misma una discriminación de la mujer en el acceso a la justicia. Además, confluyeron en forma interseccional múltiples factores de discriminación en el acceso a la justicia asociados a su condición de mujer, su posición socio-económica y su condición de refugiada. En particular, existió un obstáculo geográfico en la accesibilidad a este tribunal, que implicó el elevado costo socio-económico de tener que trasladarse a una distancia prolongada y la desprotección en la búsqueda de justicia, toda vez que, a raíz de sus reclamos, I.V. recibió junto a su esposo diversos tipos de presiones, incluyendo averiguaciones sobre la calidad de su residencia en Bolivia.

Reparaciones

Esta sentencia constituye per se una forma de reparación. Asimismo, se ordena al Estado: (i) brindar gratuitamente, a través de sus instituciones de salud especializadas, y de forma inmediata, adecuada y efectiva, tratamiento médico y, específicamente, en salud sexual y reproductiva, así como tratamiento psicológico y/o psiquiátrico a la señora I.V.; (ii) realizar las publicaciones indicadas; (iii) realizar un acto público de reconocimiento de responsabilidad internacional por los hechos del presente caso; (iv) diseñar una publicación o cartilla que desarrolle en forma sintética, clara y accesible los derechos de las mujeres en cuanto a su salud sexual y reproductiva, en la que se deberá hacer mención específica al consentimiento previo, libre, pleno e informado; (v) adoptar programas de educación y formación permanentes dirigidos a los estudiantes de medicina y profesionales médicos, así como a todo el personal que conforma el sistema de salud y seguridad social, sobre temas de consentimiento informado, discriminación basada en género y estereotipos, y violencia de género; (vi) pagar las cantidades fijadas en concepto de indemnización por daño material e inmaterial, así como por el reintegro de costas y gastos, y (vii) reintegrar al Fondo de Asistencia Legal de Víctimas de la Corte Interamericana de Derechos Humanos la suma erogada durante la tramitación del presente caso.

Esta Corte supervisará el cumplimiento íntegro de la sentencia, en ejercicio de sus atribuciones y en cumplimiento de sus deberes conforme a la Convención Americana sobre Derechos Humanos, y dará por concluido el presente caso una vez que el Estado haya dado cabal cumplimiento a lo dispuesto en la misma.